Notfall Alpin (10/13): Ablaufschema Lawinenverschüttung

Warum also jetzt diesen Beitrag? Dafür gibt es folgende Gründe:

Gut, du hast die verschüttete Person also geortet, den Kopf freigeschaufelt und startest mit deinen Erste-Hilfe-Maßnahmen. Hier können sich zwei Situationen ergeben:

Situation 1. Patient ist ansprechbar

Hier startest du ganz normal mit dem bekannten ABCDE-Schema und es gibt erst einmal keinen Grund zu Eile und schon gar keinen, den Patienten „hektisch“ irgendwohin zu bergen/retten. Es kann sein, dass seine Skier bzw. das Snowboard, Stöcke, Rucksack usw. den Verschütteten sehr stören, d.h. an dieser Stelle schon mal alles lösen/öffnen, was im Weg ist, und dann mit A beginnen.

A Da der Patient spricht, sind hier keine Airway/Atemwege-Problem zu erwarten. Aufgrund der Kraft und Gewalt, die auf den Patienten während des Lawinenabgangs wirkt, ist aber an die Halswirbelsäule zu denken. Du stabilisierst diese also achsengerecht mit deinen Händen ( #109).

B In B (Breathing/Atmung) gilt es die Atemfrequenz (AF) und Atemqualität (siehe bergundsteigen #99) zu eruieren und nach Verletzungen zu suchen.

C In C (Circulation/Kreislauf) geht es um den Kreislauf und Blutungen (siehe bergundsteigen #100). Blutungen nach außen gehören gestoppt (siehe bergundsteigen #103 & bergundsteigen.blog-Beitrag). Innere Blutungen kannst du leider nicht wirklich versorgen. Ganz wichtig ist an dieser Stelle aber der Wärmeerhalt: Die körpereigene Blutstillung (Gerinnung) funktioniert nämlich nur dann gut, wenn die Temperatur so normal wie möglich ist, unbedingt aber über 35 °C – (Kälte-)Zittern gilt hier bereits als Gefahrenzeichen.

Zusätzlich zum Schutz vor weiterem Auskühlen unterstützt du bereits durch funktionierendes A & B die körpereigene Blutstillung (mehr Infos dazu findest du unter: „Letale Trias“ in der Trauma-Versorgung). → Wärmeerhalt in C: Kopf abtrocknen und Mütze aufsetzen, mit Daunenjacke zudecken und Kapuze über den Kopf ziehen.

D In D (Disability/Neurologischer Status) ist der Neurocheck angesagt, denn Lawinen können zu Schädel-Hirn-Traumen (SHT) führen. Um diese nicht zu übersehen ist es wichtig, D gut abzuarbeiten (siehe bergundsteigen #104). Dabei soll eine große Lawine, die noch dazu durch bewaldetes oder felsdurchsetztes Gelände führt oder in einem Graben o.Ä. endet, aufgrund der zu erwartenden Verletzungswahrscheinlichkeit deine Alarmglocken schrillen lassen.

E In E (Else, Environment/äußere Einflüsse) verbessern wir den Wärmeerhalt durch einen Biwacksack, eine Rettungsdecke oder ähnliche Materialen. Wie viel Aufwand du hier betreibst, hängt auch davon ab, wann die professionellen Rettungskräfte eintreffen werden: Je kürzer diese Wartezeit ist (Heli unterwegs), desto weniger notwendig ist es, die Lagerung des Patienten jetzt noch großartig zu verändern.

Ein tatsächliches Retten aus dem Verschüttungsraum (VR, also dem „Loch“, in dem der Verschüttete nach dem Ausschaufeln liegt) ist nur bei ungünstigen „Kopfüberlagen“ u.Ä. notwendig. Dann bietet es sich an, den Patienten auf die bereits freigeschaufelte Rampe achsengerecht und ohne viel Manipulation (HWS!) zu bewegen – also eine sogenannte „schonende Rettung“.

Situation 2: Patient ist nicht ansprechbar

In diesem Fall ergeben sich nochmals zwei Möglichkeiten:

Nach dem ggf. notwendigen Freilegen der Atemwege (Schnee, Erbrochenes) und Überstrecken des Kopfes (Chinlift) ist die Atmung durch regelmäßige Brustkorbbewegungen in einer ausreichenden Frequenz (10/Minute oder mehr) mithilfe von Hören, Sehen und Fühlen messbar. Im Zweifelsfall oder bei Unsicherheit ist von „keiner Atmung“ auszugehen (siehe bergundsteigen #100).

Die Atmung ist entweder zu langsam (AF < 9/ Minute), kaum sichtbar (Oberkörper hebt/ senkt sich nicht) oder viel zu schnell (AF > 30/Minute). Wenn sich der Brustkorb normal schnell und gut sichtbar hebt und senkt, 2 du aber keinen Atemzug (Atem-Hauch) durch fühlen wahrnimmst, überprüfe die Atemwege erneut und entferne ggf. nochmal Schnee, Erbrochenes, o.Ä. und kontrolliere nochmals die Überstreckung/Chinlift des Kopfes. → Keine normale Atmung führt zum Beginn der Reanimation/CPR (siehe bergundsteigen #101)

Beide Möglichkeiten sind wesentlich brisanter als beim „ansprechbaren Patienten“ und erfordern unbedingt dein richtiges Handeln: der Patient ist absolut bedroht und es herrscht Lebensgefahr! Dennoch gilt es, weder in Hektik noch in einen Actionmode zu fallen, sondern besonnen, schnell und mit einem guten Plan vorzugehen (10 für 10)! Dabei gilt – wie überall in der Ersten Hilfe und überhaupt am Berg: „Slow is smooth, and smooth is fast!“

Du arbeitest wieder das ABCDE-Schema ab. Augenmerk ist hierbei in A das Offenhalten der Atemwege, idealerweise durch einen Chinlift (Abb. 1), auch bekannt als Esmarch Handgriff (siehe bergundsteigen #100). Zusätzlich richtet sich dein Fokus auf B (Breathing/Atmung), indem du dir fortlaufend die Frage stellst und kontrollierst, ob Atemfrequenz und -tiefe noch ausreichend sind. In C gehst du genauso vor wie in Situation 1 („Patient ist ansprechbar“), selbiges gilt für D und E. Speziell ist, dass der gefährdete Atemweg (Airway) händisch offengehalten werden muss. Als Komplikation besteht das Risiko, dass die Atmung nicht mehr als „normal“ eingestuft wird. Deswegen gilt für dich:

– also eine sogenannte „schnelle Rettung“. Im Anschluss wird ABCDE fortlaufend evaluiert und nach weiteren Verletzungen und Auffälligkeiten gesucht, insbesondere Blutungen in C (Stichwort Wärmeerhalt) und SHT in D (siehe bergundsteigen #101).

→ Keine (normale) Atmung bedeutet CPR (Cardiopulmonale Reanimation).

Das ist dein Worstcase, der eintritt, wenn du folgende zwei Fragen negativ beantworten musst:

Absolute Priorität haben jetzt:

Nach der Atemkontrolle wird unmittelbar mit den Beatmungen begonnen. Dazu verwendest du idealerweise eine Pocketmaske, die du mit dem doppelten C-E-Griff verwendest (Abb. 2) – hast du keine solche Beatmungsmaske dabei, wendest du die klassische (aber weniger effiziente) Mund-zu-Mund Beatmung an: Es werden fünf Initial-Beatmungen durchgeführt (die Erklärung dafür ist ident mit der bei einem Ertrinkungs- bzw. Kinder-Notfall, denn der Patient hat v.a. das Problem von Sauerstoffmangel in B; siehe bergundsteigen #101).

Ist nach der fünften Beatmung dein Partner bereit für die Thorax-Kompressionen, werden diese mit 30 Wiederholungen gestartet (und die CPR nach BLS im Rhythmus 30:2 fortgesetzt; siehe bergundsteigen #100). Nach einer Lawinenverschüttung ist auf der Schneeoberfläche oft aber keine gute und somit effiziente Thorax-Kompression möglich, weil dazu zwingend ein fester und harter Untergrund notwendig ist.

Je nach der Schneebeschaffenheit kann es notwendig sein, die freigeschaufelte Rampe durch „Trampeln“ zu verdichten oder mithilfe umgedrehter Skier eine entsprechende Unterlage zu bauen – währenddessen wird der Patient im Verschüttungsraum weiter beatmet und zwar solange bis die Kollegen mit der harten Unterlage bereit sind.

Dann wird der Patienten so schnell wie möglich vom VR auf die Unterlage/Rampe gehievt, wobei die Beatmung kurz unterbrochen werden muss. Nun wird ganz normal mit 30:2 CPR reanimiert, wofür drei Personen eine ideale Teamgröße sind: Der „Beatmer“ an der Kopfposition behält den Überblick und feedbacked die „Drücker“, die sich alle zwei Minuten abwechseln und deren Motto „Hard & Fast“ lautet (siehe bergundsteigen #99).

Eine gute CPR läuft koordiniert ab, hat nur zum Beatmen Unterbrechungen in der Thorax-Kompression und wird kontinuierlich durchgeführt. Sollte die Pistenrettung oder andere organisierte Helfer vor dem Eintreffen des Rettungshubschraubers verfügbar – oder ein Defi-Standort in der Nähe – sein, nutzen wir zur Überbrückung einen AED (Automatisierten externen Defibrillator).

Bei jeder CPR soll ein AED verwendet werden (siehe Paal in bergundsteigen #101).

Fakten! Mythen?

Zum Thema Lawinenverschüttung gibt es einige Mythen, die sich tapfer halten und von Kurs zu Kurs weitergegeben werden … Auf diese möchten wir hier nicht wirklich eingehen, sondern lieber ein paar Fakten aufzählen:

ALS und Hopescore

Eine zentrale Aussage lautet: Eine gute und umfangreiche BLS-Versorgung (Basic Life Support) ist die Grundvoraussetzung für alle (weiteren) ALS-Maßnahmen (Advanced Life Support)! D.h. die Qualität deiner BLS-Maßnahmen ist mitentscheidend, ob die eintreffenden professionellen Rettungskräfte die Behandlung aufbauend fortsetzen können (ALS) oder ob sie Verabsäumtes nachholen bzw. korrigieren müssen.

Konkret heißt das: invasive Maßnahmen können v.a. dann gut und sicher von der Med-Crew des Helikopters durchgeführt werden, wenn z.B. eine kontinuierliche Thorax-Kompression von den a Ersthelfern erfolgte. Auch ermöglicht eine gute BLS, dass sich bspw. der Arzt einen guten gesamten Überblick verschaffen und bei mehreren Patienten eine Sichtung vornehmen kann.

Erläuterungen zum Algorithmus

1) Patienten komplett vom Schnee befreien, es gibt aber keinen Grund ihn aus dem VR („Loch“) zu zerren (Kä lte, Verletzungen); eine Betreuung ist sehr wichtig.

2) Entscheidend ist hierbei das Vorhandensein von Schutzreflexen; i.d.R. sind diese bei einer ausschließlichen Reaktion auf Schmerzreize (festes Zwicken) als unzureichend einzustufen (GCS < 9). Wach („Augen offen“) und desorientiert (GCS > 13) hat auf die Schutzreflexe jedoch keinen negativen Einfluss.

3) Mund und Nase von Schnee/Erbrochenem befreien, Kopf (inline) überstrecken (Chinlift)

4) Atemfrequenz (AF) zwischen 9-29/min? Brustkorb hebt/senkt sich seitengleich & deutlich?

5) Liegt der Patient seitlich oder in Rückenlage und (!) lässt sich AB gut handhaben, kann schnell aber schonend (inline/achsengerecht) gearbeitet werden; falls AB schwierig ist oder eine akute Verschlechterung eintritt (CPR) → Sofortrettung

6) Patient muss in Rückenlage auf hartem Untergrund liegen, für das Drücken ist ein stabiler Arbeitsplatz wichtig; überbrückend den Patienten nur beatmen → besser verzögert mit der Kompression starten als ineffizient drücken (vgl. ERC).

Prinzipien

10 Sekunden für die nächsten 10 Minuten (Keep it simple & stupid).

Danke an Markus Thaler, Bene Treml, Hubsi Haberfellner, Sebastion Zipplies & Peter Paal.

Quellen