Notfall Alpin (12/13): A/B-Problem bei allergischen Reaktionen

Teil 1: „Glück gehabt!“

Großvenediger, Mitte April, gleißender Sonnenschein und Windstille. Perfekte Skibedingungen und nur eine Hand voll Gleichgesinnter am sonst so oft überfüllten Modegipfel. Ein Schluck Tee und ein Bissen der selbstgebackenen Müsliriegel. „Hat meine Freundin gemacht. Nur beste Zutaten! Bio-Haferflocken, hochwertige Nüsse und Honig. Sonst nix. Mit Liebe gebacken!“, bewerbe ich die kleinen Stücke in meinem Stoffsäckchen.

Ich reiche eine Kostprobe an die Teilnehmer meiner Gruppe. Alle greifen nach dem langen Anstieg ohne zu zögern gerne zu. Keine halbe Minute später wühlt Ralf nervös und nach Luft röchelnd in seinem Rucksack. Nachdem er dessen halben Inhalt großflächig am kleinen Gipfelplateau verteilt hat, wird er fündig. Versiert schüttelt er den kleinen Asthmaspray einige Male energisch auf und ab, richtet den Oberkörper auf, setzt das Mundstück an und drückt gleichzeitig mit einem tiefen Atemzug den Auslöser.

Alle starren Ralf entgeistert an, während dieser kurz die Luft anhält. Kurze Stille (gefühlt ewige). Dann die Erlösung: Ralf atmet mit einem leisen pfeifenden Geräusch langsam aus. Zugegeben, eine allergische Reaktion zählt nicht primär zu den klassischen alpinen Notfällen und man darf sich die Frage stellen, was die Beschreibung dieses Phänomens in einem alpinen Fachmagazin wie bergundsteigen zu suchen hat.

Angesichts der steigenden Verbreitung von Allergien in der Bevölkerung stellt sie aber durchaus einen Notfall dar, der am Berg – und damit „ab vom Schuss“ – zu durchaus prekären Situationen, wie im eben beschriebenen, selbst erlebten Fall, führen kann. Zumal die Ursachen mannigfaltig sind.

Definitionsgemäß handelt es sich bei einer Allergie um eine überschießende Abwehrreaktion des Immunsystems auf körperfremde Stoffe. Zur Abwehr von Krankheitserregern oder körperfremden Substanzen stehen dem menschlichen Organismus diverse Mechanismen zur Verfügung. Normalerweise richten sich diese gegen für den Körper schädliche Substanzen wie Viren, Bakterien, Giftstoffe u.v.a.

Das Immunsystem eines Allergikers reagiert aber auf bestimmte Substanzen, die für einen Nicht-Allergiker harmlos sind mit einer überschießenden und damit krankmachenden Abwehrreaktion. Meist handelt es sich bei diesen Stoffen – den Allergenen – um Eiweiße oder Fette als Bestandteile von Nahrungsmitteln, Arzneimitteln oder Pflanzen (z.B. Pollen).

Medizinisch unterscheidet man vier Typen von Allergien, an denen unterschiedliche Zellen des Immunsystems beteiligt sind. Da der mit Abstand größte Teil aller im gängigen Sprachgebrauch als Allergien bezeichneten Erkrankungen zum Typ 1 (allergische Sofortreaktion) gehört und dieser auch für Alpinisten die größte Relevanz besitzt, wollen wir uns im Folgenden auf die Beschreibung dieses Typs beschränken. Wie der Name andeutet, handelt es sich dabei um plötzlich und häufig heftig auftretende Reaktionen, die gerade in alpinen Regionen zu ernsthaften Notsituationen führen können.

Bei allen Typ-1-Allergien kommt es beim ersten Kontakt mit dem auslösenden Allergen zu einer Sensibilisierungsreaktion. Das Immunsystem erkennt den Fremdstoff und reagiert darauf mit der Bildung von spezifischen IgE-Antikörpern (Immunglobulin E), die von diesem Zeitpunkt an im Körper vorhanden bleiben. Diese Erstsensibilisierung verläuft still und symptomlos.

Bei jedem weiteren Kontakt mit demselben Allergen, erkennen die Antikörper das Allergen wieder und bekämpfen den vermeintlich gefährlichen Stoff. Sie starten innerhalb von Sekunden bis Minuten eine Immunreaktion, in deren Verlauf es zu einer überschießenden Ausschüttung von hochaktiven Botenstoffen (Entzündungsmediatoren) wie Histamin, Leukotrienen, u.a. kommt.

Sie lösen klassische allergischen Symptome aus: Durch eine Permeabilitätsserhöhung der Gefäßwände kleiner Blutgefäße kommt es zum Austritt von Flüssigkeit in die Zellzwischenräume. Dies äußert sich in der typischen Bildung von Ödemen und Quaddeln auf der Haut verbunden mit Juckreiz und Rötung (Urtikaria)¹ .

Über die Schleimhäute von Nase, Augen und der oberen Luftwege aufgenommene Allergene (z.B. Pollen, Tierhaare, Hausstaub), führen zu Entzündungsreaktionen der Schleimhäute und Verengung der oberen Luftwege. Typische Krankheitsbilder sind die allergische Rhinitis (Heuschnupfen), Konjunktivitis (Bindehautentzündung), Hustenreiz und allergisches Asthma.

Anaphylaxie: die schwerste Form der allergischen Sofortreaktion Treten mehrere dieser Symptome gleichzeitig auf, kann das zu einem schweren Krankheitsverlauf führen. Dieser Zustand wird als Anaphylaxie bezeichnet. Histamin wirkt auf das Zentralnervensystem und löst meist Übelkeit und Erbrechen aus.

Ödeme im Bereich des Rachens oder Kehlkopfs können innerhalb kürzester Zeit zu einer lebensbedrohlichen Hypoxie führen. Typisches Frühzeichen eines Larynxödems ist eine Schwellung des Gaumens und der Zunge. Eine zusätzliche Verengung der Bronchiolen in den Lungen in Kombination mit einer plötzlichen Erweiterung der Blutgefäße und damit einen raschen Blutdruckabfall führen zum Anaphylaktischen Schock und damit einem lebensgefährlichen Zustand.

Personen die zu anaphylaktischen Reaktionen neigen (z.B. nach Bienen- oder Wespenstichen) müssen deshalb immer ein Allergie Notfallset bestehend aus Adrenalin-Fertigspritze (z.B. EpiPen), Kortisonpräparat, Antihistaminikum mitführen.

Die Ursachen für Allergien sind immer noch nicht bis ins Detail geklärt. Fakt ist jedoch, dass deren Verbreitung stetig zunimmt. Das Robert-Koch-Institut (RKI) geht davon aus, dass mittlerweile bei jedem vierten Kind oder Erwachsenen mindestens einmal im Leben eine Allergie diagnostiziert wird.

Hierfür gibt es mehrere Theorien: Unter anderem werden übertriebene Hygiene, Anpassung und der Pflanzen(pollen) als Reaktion auf die sich veränderten klimatischen Bedingungen als Ursachen diskutiert. Manche Menschen sind anfälliger als andere, dennoch ist niemand gefeit davor plötzlich eine Allergie zu entwickeln.

Erwähnenswert für Alpinisten ist auch, dass es gewisse Trigger gibt, die das Auftreten von Allergien begünstigen und die Symptomatik beeinflussen können. Hierzu zählen unter anderem Kälte oder Hitze, aber auch Anstrengung also körperlicher Stress. Ein allergisches „Notfallset für Soforthilfe“ standardmäßig im Rucksack mitzuführen halte ich selbst für alpines Führungspersonal für übertrieben.²

Allergiker selbst sollten dieses jedoch mitführen. Die Überlegung, ein solches auch auf alpinen Stützpunkten bzw. sehr exponierten Hütten zu deponieren (ähnlich einem Defibrillator), stellen wir hiermit als Diskussionspunkt in den Raum.

Teil 2: „Pech gehabt!“

Im folgenden Setting können wir den Schwerpunkt auf die medizinischen Maßnahmen legen, da sich der Notfall im sicheren alpinen Umfeld ereignet. Wir gehen davon aus, dass du im Gebirge unterwegs bist und plötzlich folgende Notlage eintritt: du triffst auf ein Paar, bei dem der junge Mann augenscheinlich nach Luft ringt und er scheint eine ganz rote Hautfarbe mit auffälligen Quaddeln zu haben …

Wie immer ist es auch hier eine gute Idee, im Rahmen von einem 10 für 10 die Situation zu bewerten, über die Optionen nachzudenken und dann im Sinne einer „Krisen-Kommunikation“ einen Plan zu verfolgen. Grundsätzlich bietet es sich – wie bei allen Notfällen – an ein paar Ideen aus dem Bereich der „therapeutischen Kommunikation“ einzubauen:

Zurück zum Patienten. Neben den bereits geschilderten Symptomen fällt dir noch eine ausgeprägte Schwellung der Lippen und der Zunge auf. Aktuell sitzt er am Boden, scheint aber voll wach zu sein. Laut der Notfallzeugin ist es wohl beim Trinken zu einem Insektenstich im Mund-/Rachenraum gekommen.

Differentialdiagnostisch wäre grundsätzlich auch ein akuter Asthmaanfall denkbar, was aber nicht die Schwellung/Rötung erklären würde. Folgende Überlegungen sind an dieser Stelle angesagt: Lebensbedrohliche Situation, daher:

Zu 1: Der Notruf ist schnell an die Unfallzeugin delegiert und dank der naheliegenden Wegkreuzung auch ein eindeutiger Notfall-Ort rasch definiert.

Zu 2: Mithilfe des bekannten ABC-Schemas lassen sich hier die wichtigsten und somit lebensrettenden Maßnahmen kurz und bündig abarbeiten. In allen Maßnahmen beziehen wir uns auf die Empfehlung der ERC (European Research Council, Kapitel Erste Hilfe) sowie die Anaphylaxie-Leitlinie.

In A (Airways, Atemwege): Aufgrund der ausgeprägten Schwellung sollte hier so früh als möglich mit einer Kühlung begonnen werden. Diese kann, sofern sie in den ersten Minuten erfolgt, den drastischen Verlauf reduzieren oder zumindest verlangsamen. Gekühlt werden kann mit Eis direkt durch lutschen (Wachheit aufgrund Schutzreflexe vorausgesetzt) und von außen mit nassen/kühlen Tüchern o.Ä.

Parallel gilt es den Auslöser (Stachel, …) zu suchen und nach Möglichkeit zu entfernen. Dabei ist es aber wichtig, nicht durch zusätzliche Manipulation die Schwellung zu verstärken. Befindet sich das Allergen nicht in unmittelbarer Reichweite (Lippe, Zunge, harter Gaumen) ist dies kaum möglich und die Nebenwirkungen durch rumwerkeln überwiegen eher.

In B (Breathing, Atmung): Hier gilt es die herrschende Situation – ausreichende Spontanatmung > Reminder: FIPA Schema siehe bergundsteigen #108 – bestmöglich zu nutzen. Dafür bietet es sich an, den Oberkörper etwas aufzurichten, sodass die gesamte Lungenfunktion optimal genutzt wird. Ich würde mit ca. 30° starten, das entspricht ziemlich genau einem „Anlehen“.

In Abhängigkeit von C kann diese Lagerung auch verstärkt werden. Es gilt, einen Kompromiss zwischen B (Breathing) und C (Circulation) herzustellen. In der Regel sollte die Spontan-Atmung solange wie möglich durch erhöhte Lagerung unterstützt werden und erst bei beginnender Bewusstlosigkeit eine ganz flache Lagerung angestrebt werden. Wichtig ist es, immer mit dem Patienten gut zu sprechen, Dinge zu erklären und somit den Stress zu reduzieren.

Meiner Erfahrung nach lässt sich das oft und gut über die Atmung einbauen. Ziel soll es sein eine Tachy- bzw. Hyperventilation (zu schnelle Atemfrequenz) zu vermeiden und eine möglichst effektive Atmung zu erreichen. Dabei solltet ihr aber sehr behutsam vorgehen, denn hier gibt es einmal das Risiko einer Erschöpfung (muskulär) und anderseits kann ich bei zu großer Intervention seine Kompensation zunichte machen und damit den Zustand stark verschlechtern.

In C (Circulation, Kreislauf): In unserem Fall kommt es auch hier zu erheblichen Komplikationen. Der Patient ist kaltschweißig und zunehmend fahl. Der Versuch, am Handgelenk einen Puls zu tasten, misslingt. Auch liegt bereits eine verlängerte Recap-Zeit vor (bergundsteigen #108). Wie bei allen C-Problemen müssen wir ein weiteres Auskühlen bestmöglich verhindern.

handelt es sich nun um einen kritischen Patienten in A, B und C. Dabei würde ich allen voran in A Sorge vor einem weiteren Zuschwellen haben und in C vor einem kompletten Erliegen des Kreislaufes. Nachdem wir hier nun eine absolute Not-Situation haben, sollten wir über Möglichkeiten nachdenken eine Reanimation zu vermeiden.

Irgendwelche Schnitte oder Löcher in die Luftröhre sind hierbei mit Sicherheit keine Lösung. Je nach zu erwartender Eintreffzeit einer medizinischen Fachkraft wäre es hilfreich, im Rahmen von zumutbaren Maßnahmen dem Erkrankten ein wirkungsvolles Medikament zukommen zulassen. Mittel der Wahl ist hierbei Adrenalin, welches in den Muskel appliziert wird (EpiPen).

Wenn der Patient Allergiker ist, dann kann er selbst einen solchen Pen dabeihaben, falls nicht, hat mit viel Glück ein anderer Anwesender einen mit. Die Verabreichung sollte durch die betroffene Person selbst oder einen Arzt bzw. qualifizierte medizinischen Personal erfolgen.

„Adrenalin ist das wichtigste Medikament, um die pathophysiologischen Abläufe umzukehren. Es ist am wirksamsten, wenn es innerhalb der ersten Minuten einer schweren allergischen Reaktion verabreicht wird.“ (…) Reanimation 2015, Leitlinien kompakt S.287 ff, https://www.grc-org.de/downloads/ GRC-Leitlinien-2015-Kompakt.pdf–> neuere Ausgabe 2022

Zu 3: Die eleganteste Möglichkeit hier zu agieren ist die Nutzung möglicher Ressourcen im Nahbereich. Gemeint ist hier die Anwesenheit eines Allergikers, welcher eine Adrenalin-Fertigspritze für den eigenen Gebrauch mit sich trägt. Dieser Teil ist bewusst etwas offener gehalten und möchte für Diskussionen Raum lassen.

Anzumerken ist, dass der sichere Umgang mit dem Pen als auch das Wissen zum Krankheitsbild als Voraussetzung für die Anwendung anzusehen ist. Wie bei allen Invasiven-(Maßnahmen) ist der sichere Umgang unumgänglich. Das Erlernen einer Maßnahme setzt sowohl eine theoretische als auch praktische Ausbildung voraus.

Um die Maßnahme auch sicher zu beherrschen ist eine hohe Anzahl von Durchführungen (in Supervision) notwendig. Nur so lässt sich die Sicherheit des Patienten gewähren. Im Sinne von Notfall-Alpin sehen wir 2 Situationen, in denen im äußersten Notfall eigenständig agiert werden könnte:

1. Gesicherte Diagnose durch den Patienten und dabei unterstützende Gabe durch den Notfallzeugen.

2. Der Allergiker als Helfer, wenn bspw. witterungsbedingt eine stark verzögerte Eintreffzeit des Rettungsteams vorliegt und der Patient bereits bewusstlos bzw. im Schock ist.

Liegt die Indikation vor, also haben wir hier eine allergische Reaktion in Form eines anaphylaktischen Schocks? Hierbei streng andere Ursachen prüfen. Denkbar ist ein Bolus/Fremdkörper, aber auch der besagte Asthma Anfall. Es bietet sich an, Symptome zu sammeln und so eine Entscheidung zu finden:

Im weiteren Verlauf können folgende Schockzeichen hinzukommen:

Kontraindikationen prüfen! Wenn die Indikation stimmt gibt es beim EpiPen im Notfall keine Kontraindikation

Richtiges Medikament? Enthält der EpiPen tatsächlich Adrenalin? Es gibt auch Pens für andere Medikamente

Richtige Dosierung? Kind älter als 6 Jahre? Gegebenenfalls KinderEpiPen verwenden?

Richtige Konzentration? Entfällt

Richtige Applikationsart? Adrenalin-Fertigspritze in den Muskeln injizieren > dazu Punktionsstelle am Muskel bestimmen und entsprechend desinfizieren (lateraler Oberschenkel).

Richtiger Zeitpunkt? Ist das Notarzt-Team/Fachpersonal innerhalb der nächsten Minuten verfügbar?

Vor der Gabe ist es nochmal wichtig, eine Einwilligung zu erfragen – im Fall der „unterstützenden Gabe“ (des Patienten-eigenen Pens) ist dies offensichtlich. Im Fall einer „Fremdgabe“ (Pen gehört nicht dem Patienten) ist dies aktiv zu erfragen. Im beschriebenen Fall bedeutet dies eine Abschätzung zwischen einer Körperverletzung durch das Applizieren von Adrenalin mit Hilfe einer Nadel und dem Abwenden von Folgeschäden für den Patienten durch diese Medikamentengabe.

Da sich der Patient in dem beschriebenen Szenario in einer äußerst kritischen Lage befindet, welche sich deutlich auf eine Reanimationssituation zuspitzen kann, ist eine Entscheidung für die Adrenalingabe zur Abwendung von weiteren Schäden zu vertreten. Wir stufen hier also das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit auf lange Sicht, also für ein weiteres Leben ohne z.B. einen hypoxischen Hirnschaden als Folge der Anaphylaxie, als höheres Gut ein als die körperliche Unversehrtheit zum Zeitpunkt des anaphylaktischen Schocks, da ich mich für eine Körperverletzung zur Abwendung der Gefahr für Leib und Leben entscheide.

Die endgültige Entscheidung zur Gabe bzw. Applikation mit dem Pen sollte in einem abschließenden 10 für 10 nochmals streng kontrolliert werden. Wichtig hierbei ist auch nochmal die eigene Fähigkeit zu hinterfragen und so eine Entscheidung zu finden, welche dem Grundsatz „füge keinen weiteren Schaden zu“ folgt (siehe oben).

Freilich ist nicht jede allergische Reaktion ein anaphylaktischer Schock. Wie die Abstufung/ Einteilung, ein milderer Verlauf sowie Gefahren- und Alarmzeichen aussehen, ist in Abb. 2 erläutert. Anmerkung In der Notfall Alpin-Serie wollen wir die mündige und reflektierte Leserin ansprechen. Es versteht sich von selbst, dass das alleinige Lesen eines Beitrages nicht für die sichere Handhabung der vorgestellten Maßnahmen geeignet ist.

Dennoch wollen wir ergänzende Versorgungsmaßnahmen vorstellen. Unter Umstände können diese – als ultima Ratio – das Leben eines Patienten retten. Als Grundlage dienen aber immer die ABC-Basismaßnahmen. Bei entsprechender Zustandsänderung und Indikation ist mit der CPR zu beginnen. Achte immer auf gute Teamarbeit und Kommunikation. Deine Sicherheit und die des Patienten stehen dabei an allererster Stelle! Besten Dank an Markus Thaler und Peter Paal.

Quellen